1、 引言
    强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。流行病学调查结果显示我国患病率约为0.3%。本病多见于青壮年，男性多见，有明显的家族聚集性，与人类白细胞抗原HLA-B27密切相关，但病因尚不清楚。病理特征是肌腱、韧带附着点炎。临床主要表现为腰背僵硬或疼痛，活动后可缓解，晚期可发生脊柱强直、畸形，造成严重功能障碍。由于本病无特异治疗，因此改善预后、降低致残的关键在于早期诊断、早期合理治疗。
2、强直性脊柱炎的诊断
    AS是一慢性进展性疾病，当病情发展至A 线可见骶髂关节明显破坏，脊柱呈“竹节样”改变时，诊断并不困
难，但此时病情已难以逆转，因此，早期诊断是控制病情、降低致残的关键。然而，早期AS临床表现不一，实验
室检查缺乏特异性指标，X线平片对轻度至中度骶髂关节炎难以判断，因此临床对AS的早期诊断有一定困难。以下几点有助于AS的早期诊断。
2、1 炎症性腰痛是AS的主要临床特点
    AS最常见的首发症状和最主要的临床表现就是腰骶部疼痛伴僵硬。其特点是腰痛夜间明显，或患者早起时觉腰
部僵硬，活动后可以缓解，并且对非甾体抗炎药(NSAID)反应良好，与腰椎外伤、骨折等引起的机械性腰痛明显不同。抓住AS的主要临床特点可为AS的诊断提供重要线索。1997年Andrei Calin等提出的As临床筛选标准就是抓住AS炎症性腰痛的特点而制定的，包括：(1)40岁以前发生腰腿痛或不适;(2)隐匿发病；(3)病程超过3个月； (4)伴晨僵；(5)活动后症状缓解。尽管AS的临床筛选标准不能作为确诊依据，但对青年患者出现持续性炎症性腰痛伴晨僵3个月以上者临床需高度疑诊AS ，应进一步作骶髂关节放射学检查以明确诊断。需注意的是部分AS患者以外周关节病为首发症状或主要表现，尤其是女性患者，此时应避免漏诊和误诊。As外周关节受累较少表现为持续性和破坏性，是区别于类风湿关节炎(RA)的特点之一。
2、2 骶髂关节炎的早期放射学诊断是早期诊断As的关键
    AS从某种意义上讲就是有症状的骶髂关节炎，几乎所有AS患者均出现骶髂关节炎，并且AS的中轴关节受累也几乎都从骶髂关节开始，因此早期诊断骶髂关节炎是早期诊断As的关键。骶髂关节及周围出现疼痛，提示该关节受累，体格检查骶髂关节试验可为阳性，但骶髂关节阳性体征不能作为骶髂关节炎的确诊依据，必须做骶髂关节放射学检查。骨盆或骶髂关节正位X线平片检查是诊断骶髂关节炎最简捷经济的手段。骶髂关节病变轻微以致难以肯定时，腰椎正侧位X线平片显示的脊柱变化如骨质疏松、骨突关节模糊、椎体方形变等有助于骶髂关节变化意义的估计，同时也有助于与其他引起慢性腰痛疾病的鉴别，如椎间盘病变、脊柱先天性疾病(如隐性脊椎裂、腰椎骶化)、感染性疾病以及肿瘤等。
X线平片对3级、4级的典型骶髂关节炎诊断较易，但对不足2级或仅2级的早期骶髂关节炎，由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验等因素影响诊断比较困难，容易造成89 的漏诊。此时骶髂关节CT扫描或磁共振成像(MRI)则可提高敏感性，有利于早期发现骶髂关节病变。CT扫描能较满意显示骶髂关节间隙和关节面骨质，发现X线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变。CT是目前诊断骶髂关节炎最好的影像学手段之一，它对骶髂
关节炎早期诊断的价值目前已公认，尤其是对临床高度疑诊而X线平片表现正常或可疑者。阅片时应注意辨别骶髂关节CT 的正常变异和异常表现。30岁以上的正常人，两侧骶髂关节可不对称，髂骨端不均一的硬化、关节间隙局灶性狭窄以及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变都不应视为病变表现。MRI能直接显示关节软骨，对早期发现骶髂关节软骨改变、估计骶髂关节炎的病情和疗效判断较CT更优越。
2、3 诊断标准的选择
    关于AS的诊断，国际上先后制定了一系列的分类标准，其中罗马标准、纽约标准(1966年)及临床筛选标准
已少用。目前临床上大多采用1984年修订的纽约标准：
2、3、1   临床标准 （1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；（2）腰椎额状面和矢状面活动受限； （3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
2、3、2   放射学标准双侧骶髂关节炎达到或超过2级，单侧骶髂关节炎3级至4级。
2、3、3   分级 1级，肯定为AS ，符合AS放射学标准和1项以上临床标准； 2级，可能为AS ， (1)符合AS的3项临床标准； (2)符合AS的放射学标准而不具备任何AS的临床标准(应除外其他原因所致骶髂关节炎)。
纽约标准将2级骶髂关节炎列入标准，提高了该标准的敏感性，有利于AS的早期诊断，但由于忽视了AS其他早期症状，只强调脊柱症状，忽视了外周关节和关节外表现，因此在早期诊断上仍不尽人意。90年代初的两个血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathy,SPA)的诊断和分类标准———欧洲脊柱关节病研究组(ESSG) 标准和Amor标准的提出对AS的早期诊断有重要意义。SPA(ESSG)标准是指炎症性腰痛或滑膜炎(非对称性或以下肢为主)并且加上至少1项以下指标：(1)交替性臀区痛；(2)骶髂关节炎；(3)肌腱端病；(4)阳性家族史；(5)银屑病；(6)炎性肠病； (7)关节炎发生前1个月内有急性腹泻、角膜炎和(或)结膜炎或尿道炎。
AS是SPA的原型，当SPA除外银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、尿道.眼.关节综合征(Reiter.综合征)、反应性关节炎时应考虑AS。
2、4 HLA-B27阳性不等于就是AS
    常规实验室检查指标对AS无特异性，红细胞沉降率、C反应蛋白、γ球蛋白及IgA水平升高可能与病情活动有关，其检测可用于病情活动性估计和疗效判定。类风湿因子阴性是所有血清阴性脊柱关节病的共同特点。与AS关系较密切的实验室检查是HLA-B27。AS的发病与HLA-B27密切相关， 90%以上的AS患者HLA-B27阳性，HLA-B27阳性的AS有明显的家族聚集性，其一级亲属患病率高达25%，因此HLA-B27检测对AS的诊断、家族中不典型病例的筛查有一定的意义，但HLA-B27阳性不等于就是AS，它不是诊断AS的必要条件， HLA-B27>阴性也不能排除AS。
总之， AS早期诊断的关键在于早期发现骶髂关节炎。对40岁以前无明显诱因出现腰、骶、髋部炎症性疼痛持续
3个月以上者应及时作X线骶髂关节检查，了解有无骶髂关节炎性改变。对X线平片结果认为AS可疑或临床疑诊AS而X线阴性者有必要作骶髂关节CT扫描，无条件作CT检查者应密切随访和及时X线复查。ESSG标准和Amor标准较修定的纽约标准更有利于As的早期诊断，而在确诊AS前则应注意排除银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、Reiter综合征以及反应性关节炎等其它血清阴性脊柱关节病。
3、治疗
    由于病因未明，AS目前尚无根治方法。近年对AS治疗的认识主要有两方面。
3、1 综合治疗的重要性
    由于AS病情复杂，病程迁延，可致关节强直、脊柱畸形，治疗药物有不良反应等因素，AS的治疗应采取综合措施，包括对病人进行宣传教育，鼓励其进行功能锻炼，予体育疗法、物理治疗、药物治疗及外科治疗等，其中对病
人进行教育和鼓励其进行功能锻炼对AS来讲尤为重要，临床应予重视。
3、2早期使用改变病情药
    以往认为AS大多预后良好，无需特殊治疗，因此AS的药物治疗主要是使用NSAID或肾上腺皮质激素(激素)缓解症状。近年来，随着人们对AS的自然病程的认识加深，越来越多的学者主张AS的治疗应效仿RA的治疗模式，早期使用改变病情药，必要时联合用药。
临床上常用于治疗AS的改变病情药有柳氮磺吡啶(SSZ)*、甲氨蝶呤和雷公藤总苷。早期、轻症患者可单用上述药物治疗，而对病情较重、骶髂关节破坏明显者多用甲氨蝶呤加SSZ或甲氨蝶呤加雷公藤总苷联合治疗。需注意,某些对RA治疗有效的改变病情药如抗疟药、金制剂、青霉胺及硫唑嘌呤等对AS治疗无效。SSZ是目前治疗应用最广泛的改变病情药。国内多数文献报道SSZ治疗AS疗效较好，不仅症状、功能和实验室指标改善，而且放射学表现进步或稳定，但国外报道/SSZ仅对伴外周关节明显受累的AS活动期患者有效。甲氨蝶呤对AS是否有效目前尚无定论。国内使用甲氨蝶呤治疗AS较多，认为甲氨蝶呤对AS病情的改善有良好疗效，但报道大多为开放性研究或回顾性总结，应积累更多的多中心双盲、随机对照试验，并且随访观察时间应更长(至少3年以上)。国外大多不主张用甲氨蝶呤治疗AS。雷公藤总苷治疗AS时需注意生殖系统的不良反应，包括女性闭经、男性精子数目减少，对儿童、未婚女性和希望生育的青年男女应慎用本药，以免影响生育功能。
与NSAID一样，激素也不能影响AS病程，且长期使用不良反应较多，故不作常规使用。临床上有下列情况可考虑使用激素：(1)对NSAID过敏或NSAID不能控制症状者，可用小剂量激素(相当于泼尼松每日10mg以下)治疗；(2)症状严重，NSAID或小剂量激素不能控制者，可用较大剂量，如泼尼松每日20mg至30mg，待症状控制，改变病情药发挥作用以后，逐渐减量至停用；(3)合并关节外损害如急性虹膜炎、肺受累者；(4)对NSAID无效的严重外周关节炎或顽固性腰痛，可用激素关节内注射（腰痛者采用骶髂关节内注射）； （5）有报道对病情急骤进展者可采用甲泼尼龙冲击疗法，每日1g静脉滴注，连续3日。
    总之，目前对AS患者应采取综合治疗，药物治疗方面在用NSAID或激素迅速控制症状的同时应及早使用改变病情药，对部分病情严重者(如有髋关节受累)还需联合用药。治疗过程中，不仅要观察患者的临床症状及实验室指标的变化，更应注意定期随访行放射学检查